Kostenübernahme in der privaten und gesetzlichen Krankenkasse bei künstlicher Befruchtung

Kinderwunsch und künstliche Befruchtung
I. Allgemeines

Das Thema Künstliche Befruchtung ist heute längst kein Tabuthema mehr, immer mehr Paare
nehmen eine so genannte Kinderwunschbehandlung in Anspruch. Zu einem Beratungsgespräch
in einer reproduktionsmedizinischen Einrichtung gehört auch, dass der Arzt die Patienten
über die entstehenden Kosten einer Kinderwunschbehandlung aufklärt und
über die Kostenübernahme durch die Krankenversicherung. Doch das System der
Kostenübernahme oder -erstattung bei künstlicher Befruchtung ist facettenreich und wird
durch hunderte von Urteilen in Einzelfällen flankiert. Was für die beteiligten Ärzte und
Patienten zusätzlich für Unübersichtlichkeit sorgt, ist die unterschiedliche Systematik, mit der
das Thema in der privaten und in der gesetzlichen Krankenversicherung abgehandelt wird. So
wird die ärztliche Beratung im Punkte Kostenübernahme ab einem gewissen Punkt an
juristische Grenzen stoßen.

Die folgenden Informationen sollen einen Überblick über das System der Kostenübernahme für die
Kinderwunschbehandlung verschaffen. Allerdings kann jeder Einzelfall Besonderheiten
aufweisen, die eine spezielle, ggf. auch abweichende Würdigung der Angelegenheit
erforderlich machen.
Zwecks individueller Beratung stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

II. Die Künstliche Befruchtung in der
gesetzlichen Krankenversicherung

In der gesetzlichen Krankenversicherung werden medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung
einer Schwangerschaft von Leistungen zur Krankenbehandlung erfasst, auch wenn es sich
eigentlich nicht um die Behandlung einer Krankheit handelt. Deswegen ist die Künstliche
Befruchtung in einer eigenen, speziellen Vorschrift, nämlich § 27 a SGB V geregelt.
Diese Vorschrift knüpft bestimmte Voraussetzungen an die Leistungserbringung der
Krankenkasse, die das kinderlose Paar erfüllen muss.

1. Persönliche Voraussetzungen
Zunächst muss die/der gesetzlich Versicherte, gleich ob männlich oder weiblich, mindestens
25 Jahre alt sein. Die weibliche Versicherte darf nicht älter als 40 Jahre alt, der männliche
Versicherte nicht älter als 50 Jahre alt sein. Dabei gelten die Altersgrenzen aber immer nur
für diejenige Person, die den Anspruch auf Leistungserbringung gegenüber der gesetzlichen
Krankenversicherung geltend macht – ist die Altersgrenze vom Partner über- oder
unterschritten, kann der Anspruch des gesetzlich Versicherten Partners, der die Altersgrenzen
erfüllt, dennoch gegeben sein.
Für den Anspruch auf Leistungserbringung der gesetzlichen Krankenversicherung muss das
Paar verheiratet sein. Zudem dürfen für die künstliche Befruchtung ausschließlich Ei- und
Samenzellen der Ehegatten verwendet werden.
Das Bundesverfassungsgericht hat die Beschränkung des Anspruchs auf Leistungserbringung
auf verheiratete Paare für verfassungsgemäß erklärt (BVerfG, 28.02.2007, 1 BvL 5 /03).
Auch die Verfassungsmäßigkeit der Altersgrenzen hat das Bundessozialgericht im letzten Jahr
bestätigt (BSG, 03.03.2009, B 1 KR 12/08 R; 25.06.2009, B 3 KR 7/08 R und 9/08 R).

2. Medizinische Voraussetzungen
Die beabsichtigte Maßnahme muss nach ärztlicher Feststellung medizinisch erforderlich sein,
um die gewünschte Schwangerschaft herbeizuführen.
Dies ist dann der Fall, wenn andere Maßnahmen der Krankenbehandlung, insbesondere
solche zur Herbeiführung der Zeugnis- oder Empfängnisfähigkeit nicht möglich oder
unzumutbar sind, oder wenn diese keine hinreichende Aussicht auf Erfolg (mehr) haben.
Hinsichtlich der einzelnen medizinischen Voraussetzungen gelten die „Richtlinien über
künstliche Befruchtung“, die vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen erlassen
wurden.
Unter anderem ist in Nr. 6 dieser Richtlinien geregelt, dass beide Ehepartner HIV-negativ sein
müssen und dass bei der Frau ein ausreichender Schutz gegen die Rötelinfektion bestehen
muss.

Der Anspruch auf Leistungserbringung ist auch dann ausgeschlossen, wenn die
Kinderlosigkeit des Ehepaares auf der zu einem früheren Zeitpunkt von einem Ehepartner
bewusst und gewollt herbeigeführten Sterilität beruht (BSG, 12.11.1985, 3 RK 48/83; BSG,
22.03.2005, B 1 KR 11/03 R; BSG, 21.06.2005, B 8 KN 1/04 KR R).
Die Maßnahme zur Herbeiführung der Schwangerschaft muss zudem auch eine hinreichende
Aussicht auf Erfolg haben. Diesbezüglich ist die Leistungserbringung der Krankenversicherung
auf drei erfolglose Versuche einer Maßnahme beschränkt. Teilweise kann aus zusätzlichen
Umständen aber auch bereits eine mangelnde Erfolgsaussicht bei weniger als drei Versuchen
vorliegen, insbesondere bei der In-Vitro-Fertilisation (IVF) und der Intracytoplasmatischen
Spermieninjektion (ICSI). Sind diese beiden Maßnahmen zweimal vollständig durchgeführt
worden und eine Befruchtung ist nicht eingetreten, muss die Krankenversicherung einem
dritten Versuch nicht zustimmen. Bei anderen Inseminationen gilt die Beschränkung auf drei
Versuche nicht, es wird die Genehmigung für bis zu acht in Folge geplante Zyklen erteilt.
Eine eindeutige medizinische Indikation der ICSI-Methode wurde indes bisher nur bei
schweren männlichen Fertilitätsstörungen bejaht; bei weiblichen Fertilitätsstörungen ist
bisher noch nicht bestätigt worden, dass die ICSI-Behandlung Vorteile gegenüber einer IVF
habe (BSG, 21.02.2006; B 1 KR 29/04 R).
Die medizinische Erforderlichkeit muss durch einen Arzt festgestellt werden. Welcher Arzt
diese Feststellung trifft, ist für die Krankenkasse unerheblich. Diese darf in Zweifelsfällen
auch den Medizinischen Dienst die Erforderlichkeit der Maßnahme überprüfen lassen. An das
Urteil des behandelnden Arztes ist die Krankenkasse nicht gebunden. Vor Gericht muss die
Erforderlichkeit im Zweifelsfall durch einen unabhängigen Sachverständigen nachgewiesen
werden.

3. Formelle Voraussetzungen
Nach § 27a Abs. 1 Nr. 5 SGB V muss sich das Ehepaar vor Durchführung der Maßnahmen von
einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter
Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte unterrichten und an
einen solchen Arzt, der den Eingriff durchführen darf, überweisen lassen. Dies gilt nicht bei
Inseminationen, bei denen kein Stimulationsverfahren durchgeführt und bei denen dadurch
kein erhöhtes Risiko von Mehrlingsgeburten besteht.
Vor Beginn der Behandlung muss der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung
vorgelegt werden. Dieser enthält alle Angaben zu den bisher genannten Voraussetzungen
sowie zu den beabsichtigten Maßnahmen und deren voraussichtlichen Kostenumfang. Der
Behandlungsplan wird vom behandelnden Arzt erstellt. Die Genehmigung wird dann
gegenüber dem Versicherten rechtsverbindlich erteilt oder abgelehnt. Diese
rechtsverbindliche Entscheidung der Krankenversicherung stellt einen Verwaltungsakt dar,
gegen den binnen eines Monats Widerspruch erhoben werden muss.

4. Art und Umfang der Kostenübernahme
Welche Verfahren der künstlichen Befruchtung genehmigungsfähig sind, ist Nr. 10 der
Richtlinien über künstliche Befruchtung zu entnehmen. Dies sind u. a. verschiedene
Inseminationsverfahren sowohl mit als auch ohne vorherige Stimulationen, die In-Vitro
Fertilisation (IVF), intratubarer Gameten-Transfer (GIFT) und die intracytoplasmatische
Spermieninjektion (ICSI).
Erbracht werden Leistungen für sämtliche Untersuchungen und Behandlungen, die
unmittelbar auf die Auslösung einer Schwangerschaft zielen – diese sind in Nr. 12 der
Richtlinien dargelegt.
Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt dann 50% der Kosten, für Maßnahmen, die
am Körper ihres eigenen Versicherten durchgeführt werden.
Dieses so genannte „Körperprinzip“ schließt Leistungen, für Maßnahmen, die am anderen
Ehegatten vorgenommen werden, aus. Nicht geregelt ist, wer die extrakorporalen
Behandlungsmaßnahmen und die Beratungs- und Unterrichtungsleistungen trägt. Dies hängt
dann davon ab, wie der andere Ehegatte versichert ist und bei welchem Teil des Paares die
zur Sterilität führende Störung vorliegt.

III. Die Kostenübernahme in der
privaten Krankenversicherung

Die persönlichen Voraussetzungen, die der privat Versicherte erfüllen muss, sind auf den
ersten Blick nicht so streng wie in der gesetzlichen Krankenversicherung. So gelten hier z.B.
keine starren Altersgrenzen (LG Dortmund, 14.01.2009, 2 O 246/07).
Die Erstattungspflicht in der privaten Krankenversicherung besteht allerdings gemäß § 1 Abs.
2 MB/KK nur bei „medizinisch notwendigen Heilbehandlungen“.
Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung, in der die Kinderlosigkeit eines
Versicherten an sich einen eigenen Versicherungsfall darstellt, unabhängig vom Bestehen
einer biologischen Beeinträchtigung, ist Voraussetzung für den privaten Versicherungsschutz
eine Krankheit des Versicherten.
Die Kinderlosigkeit eines Paares ist keine Krankheit in diesem Sinne. Erforderlich ist eine
organisch bedingte Störung des Versicherten, die die Unfruchtbarkeit des Paares verursacht
(BGH, 17.12.1986, IVa ZR 78/85). Diesbezüglich obliegt die volle Beweislast dem
Versicherten. Kann bei einem kinderlosen Paar also keine biologische Beeinträchtigung
gefunden werden (so genannte idiopathische Sterilität), besteht keine Pflicht zur
Kostenübernahme durch die private Krankenversicherung (OLG München, 26.06.2007, 25 U
5263/06; 23.11.2004, 25 U 3379/04).
Diese besteht auch dann nicht, wenn der privat versicherte Teil des Paares gesund ist und
der Kinderwunsch aufgrund der Fortpflanzungsunfähigkeit des Partners nicht verwirklicht
werden kann (BGH, 12.11.1997, VI ZR 58/97).

Besteht allerdings die Diagnose einer organisch/körperlich bedingten Subfertilität des privat
Versicherten, dann ist dessen private Versicherung im Unterschied zur gesetzlichen
Krankenversicherung zur Übernahme der gesamten Kosten für alle von der Behandlung
umfassten Maßnahmen verpflichtet, also auch von solchen Maßnahmen, die extrakorporal
oder am Körper des nicht privat versicherten Ehepartners vorgenommen werden. Im
Unterschied zum „Körperprinzip“ der gesetzlichen Krankenversicherung gilt in der privaten
Krankenversicherung demnach das so genannte „Verursacherprinzip“ (BGH, 03.03.2004, VI
ZR 25/03).

Über die Frage, ob das Paar verheiratet sein muss oder nicht, existiert eine äußerst
kontroverse Rechtsprechung. Während einige Gerichte den gesamten Erstattungsanspruch
nur verheirateten Paaren zusprechen (LG Düsseldorf, 08.02.2007, 11 O 297/06; LG Köln,
17.01.2007, 23 O 196/06), sehen andere Gerichte die Ehe nicht als Voraussetzung für den
Leistungsanspruch in der privaten Krankenversicherung an (LG Berlin, 24.02.2004, 7 O
433/02; LG Dortmund, 10.04.2008, 2 O 11/07). Das Urteil des Landgerichts Dortmund
bestätigt die Erstattungspflicht sogar für eine heterologe IVF. Eine solche Maßnahme wurde
zuletzt von einem anderen Landgericht wiederum nicht als ersatzfähig angesehen (LG
Mannheim, 28.08.2009, 1 S 78/09). Höchstrichterlich sind diese Fragen offenbar noch nicht
entschieden.

Anders sieht es bei der ebenfalls lange Zeit kontrovers diskutierten und unterschiedlich
beurteilten Konstellation aus, bei dem ein Paar, welches schon Kinder hat, die
Kostenübernahme für eine künstliche Befruchtung begehrt. Diesbezüglich entschied der
Bundesgerichtshof, dass ein bereits vorhandenes gemeinsames Kind kein Ausschlusskriterium
für den Anspruch gegen die private Krankenversicherung darstellt (BGH, 12.07.2006, IV ZR
173/05; 21.09.2005, BGHZ 164, 122). Dies wird übrigens von der sozialgerichtlichen
Rechtsprechung für die gesetzlich Versicherten genauso gesehen (BSG, 03.04.2001, B 1 KR
40/00 R).
Wird der Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine Heilbehandlung in der privaten
Krankenversicherung endgültig abgelehnt, muss innerhalb von 6 Monaten die Klage erhoben
werden. Das Ablehnungsschreiben muss insoweit aber auch einen eindeutigen Hinweis
enthalten, um den Fristbeginn wirksam auszulösen.

IV. Aufteilung unter den Kostenträgern

Sind beide Ehegatten in derselben gesetzlichen Krankenkasse versichert, haben beide
gemeinsam als Paar einen Anspruch auf Erstattung sämtlicher Kosten zu 50 %.
Sind die Ehegatten in verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen versichert, vereinbaren die
Krankenkassen untereinander, wer welche Kosten übernimmt. Hierzu wurden Vorgaben in
Nr. 3 der Richtlinien über die künstliche Befruchtung sowie ein gemeinsames Rundscheiben
der Spitzenverbände der Krankenkassen erstellt.
Wie bereits unter II. dargestellt, übernimmt im Falle der organisch bedingten Störung eines
privat krankenversicherten Partners dessen private Krankenversicherung die Kosten für die
Behandlung als Ganzes, während die private Krankenversicherung des organisch gesunden
Partners keinerlei Kosten trägt.
So werden z.B. bei einer gesunden, privat versicherten Ehefrau keinerlei Kosten
übernommen, während die gesetzliche Krankenversicherung des Ehemanns, bei dem
Subfertilität attestiert wurde, nur 50 % der extrakorporalen Kosten übernimmt und solcher
Kosten, die eindeutig dem Ehemann zuzuordnen sind.
Sind beide Partner privat versichert und liegt ein Fall der idiopathischen Sterilität vor, kann es
sein, dass gar keine Kosten erstattet werden.
Die Kostenübernahme einer künstlichen Befruchtung fällt somit je nach Paar -, Erkrankungsund
Versichertenkonstellation höchst unterschiedlich aus.
Diese Ungleichbehandlung von privat und gesetzlich Versicherten wurde bereits als
verfassungskonform anerkannt. Sie wird damit gerechtfertigt, dass der Staat keinerlei
Verpflichtung dazu hat, aus den von der Gemeinschaft finanzierten Beiträgen die Entstehung
einer Familie überhaupt mit Mitteln der künstlichen Befruchtung zu unterstützen. Ihm stehe
daher freier Gestaltungsspielraum bei der Förderung von Maßnahmen der künstlichen
Befruchtung zu, somit auch die Beschränkung auf eine Teilförderung (BVerfG 27.02.2009, 1
BvR 2982/07; LSG Berlin-Brandenburg, 10.06.2009, L 9 KR 21/06).

V. Steuerliche Möglichkeiten

Werden die Kosten eines Paares weder von der gesetzlichen noch von der privaten
Krankenversicherung getragen, besteht grundsätzlich noch die Möglichkeit, diese Kosten als
außergewöhnliche Belastung steuerlich geltend zu machen. Die umfangreiche
Rechtsprechung der Finanzgerichte und des BFH in Sachen Künstliche Befruchtung lässt
allerdings keine pauschale Darstellung zu sondern erfordert eine genaue Beurteilung des
Einzelsachverhaltes.

In Niedersachsen wurde aktuell über die Kosten einer 44jährigen Steuerpflichtigen, für die ein
Erstattungsanspruch gegen die gesetzliche Krankenversicherung wegen Überschreitung der
Altersgrenze ausfiel, entschieden. Diese können demnach als außergewöhnliche Belastung zu
berücksichtigen sein (Niedersächsisches Finanzgericht, 20.10.2009, 15 K 495/08). Das
Finanzgericht München ging sogar noch weiter mit seiner Entscheidung vom 20.05.2009, 10
K 2156/08: Danach können Aufwendungen einer 45jährigen für eine IVF als
außergewöhnliche Belastung zu berücksichtigen sein, unabhängig davon, ob die
Behandlungsmaßnahme sozialrechtlich oder zivilrechtlich in den Leistungskatalog der
Krankenversicherung fällt.

Erfolgt die IVF nach einer gewollten Sterilisation infolge veränderter Lebensplanung, ist sie
nicht als außergewöhnliche Belastung zu berücksichtigen (BFH, 03.03.2005, III R 68/03).
Jahrelang wurde bundesweit uneinheitlich entschieden, wie die Aufwendungen für eine
künstliche Befruchtung einer nicht verheirateten Frau zu behandeln sind. Der
Bundesfinanzgerichtshof lehnte eine steuermindernde Berücksichtigung im Ergebnis ab, auch
dann, wenn die Frau in einer festen Partnerschaft lebte (BFH, 28.07.2005, III R 30/03). Zwei
Jahre später vollzog der Senat diesbezüglich eine 180° Wendung: Angesichts der heutigen
Akzeptanz nichtehelicher Lebensgemeinschaften und wirtschaftlicher Unabhängigkeit beruflich
erfolgreicher Frauen sähen Paare ohne Kinder zunächst keinen Grund zur Eheschließung.
Somit seien auch Aufwendungen einer nicht verheirateten Frau für eine IVF als
außergewöhnliche Belastung abziehbar, wenn die Maßnahmen entsprechend den Richtlinien
durchgeführt wurden (BFH, 10.05.2007, III R 47/05).

Sofern die Voraussetzungen zur Anerkennung der Kosten als außergewöhliche Belastung
i.S.d. § 33 EstG vorliegen, werden nicht die gesamten Kosten berücksichtigt, sondern nur der
die sog. zumutbare Belastung übersteigene Teil der Kosten. Die Höhe der zumutbaren
Belastung hängt vom Gesamtbetrag der Einkünfte, vom Familienstand und von der Anzahl
der steuerlich zu berücksichtigen Kinder ab, kann aber anhand der Daten des Einzelfalls
schon vor dem Entstehen der Aufwendungen überschlägig ermittelt werden. Da für die
Berücksichtigung der außergewöhnlichen Belastungen das sog. Abflussprinzip des § 11 EstG
gilt, lässt sich durch Planung der Ausgaben die steuerliche Absetzbarkeit u. U. optimieren.

Rechtsstand: 01.03.2010
Alle Informationen und Angaben in diesem Mandanten-Merkblatt haben wir nach bestem Wissen zusammengestellt.
Sie erfolgen jedoch ohne Gewähr. Diese Information kann eine individuelle Beratung im Einzelfall nicht ersetzen.