SG Marburg, Urteil vom 01.06.2016 – S 12 KA 141/15

Entscheidungsgründe

Die Kammer hat in der Besetzung mit einer ehrenamtlichen Richterin und einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG).

Die Klage ist zulässig, denn sie ist insb. form- und fristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhoben worden.

Die Klage ist auch weitgehend begründet. Der Bescheid vom 24.07.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.03.2010 ist rechtswidrig, soweit eine über den Betrag von 113,66 € brutto hinausgehende Honorarberichtigung festgesetzt wurde, und war insoweit daher aufzuheben. Im Übrigen war die Klage aber abzuweisen.

Die Beklagte ist bei der Berechnung der Höhe der Honorarberichtigung fehlerhaft von einem Leistungsanteil der Job-Sharing-Partner von 50 % ausgegangen und hat nicht die Einführung des EBM 2005 im Vergleich zum Aufsatzquartal berücksichtigt.

Die Beklagte war grundsätzlich zuständig für die sachlich-rechnerische Berichtigung.

Nach § 75 Abs. 1 SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die vertragsärztliche Versorgung sicher zu stellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Nach § 75 Abs. 2 Satz 2 1. Halbsatz haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen. Zu den Pflichten der Vertragsärzte gehört u. a. auch eine ordnungsgemäße Abrechnung der von ihnen erbrachten Leistungen. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V). Es obliegt deshalb nach § 45 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 34 des Ersatzkassenvertrages-Ärzte (EKV-Ä) der Beklagten, die vom Vertragsarzt eingereichten Honoraranforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf. zu berichtigen.

Nach den hier noch bis zum Quartal I/07 maßgeblichen Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte) vom 9. März 1993 (BAnz. Nr. 110 a vom 18. Juni 1993), zuletzt geändert am 21. Februar 2006, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2006, S. 2541, die ab 01. April 2007 durch die in den hier maßgeblichen Bestimmungen unveränderte Neufassung der Bedarfsplanungs-Richtlinie (Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung <Bedarfsplanungs-Richtlinie> in der Neufassung vom 15. Februar 2007, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2007, S. 3491, in Kraft getreten am 1. April 2007, zuletzt geändert am 18. Februar 2010, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2010, S. 1641, in Kraft getreten am 8. Mai 2010) (im Folgenden: BedarfsplRL-Ä) abgelöst wurde, die regelungstechnisch Nrn. durch §§ ersetzt, legt der Zulassungsausschuss vor der Zulassung des Antragstellers in einer verbindlichen Feststellung zur Beschränkung des Praxisumfangs auf der Grundlage der gegenüber dem Vertragsarzt (den Vertragsärzten) in den vorausgegangenen mindestens vier Quartalen ergangenen Abrechnungsbescheiden quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumina fest, welche bei der Abrechnung der ärztlichen Leistungen im Rahmen der Gemeinschaftspraxis von dem Vertragsarzt sowie dem Antragsteller nach seiner Zulassung gemeinsam als Leistungsbeschränkung maßgeblich sind (Obergrenze). Diese Gesamtpunktzahlvolumina sind so festzulegen, dass die in einem entsprechenden Vorjahresquartal gegenüber dem erstzugelassenen Vertragsarzt anerkannten Punktzahlanforderungen um nicht mehr als 3 v. H. überschritten werden. Das Überschreitungsvolumen von 3 v. H. wird jeweils auf den Fachgruppendurchschnitt des Vorjahresquartals bezogen. Das quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumen (Punktzahlvolumen zuzüglich Überschreitungsvolumen) wird nach Nr. 23f BedarfsplRL-Ä durch die Kassenärztliche Vereinigung angepasst. Bei Internisten ist zur Ermittlung des Fachgruppendurchschnittes auf die Entscheidung des bereits zugelassenen Vertragsarztes zur hausärztlichen oder fachärztlichen Versorgung abzustellen. Im Übrigen gilt für Anpassungen Nr. 23e. Außergewöhnliche Entwicklungen im Vorjahr, wie z. B. Krankheit eines Arztes, bleiben außer Betracht; eine Saldierung von Punktzahlen innerhalb des Jahresbezugs der Gesamtpunktzahlen im Vergleich zum Vorjahresvolumen ist zulässig. Der Zulassungsausschuss trifft seine Festlegungen auf der Grundlage der ihm durch die Kassenärztliche Vereinigung übermittelten Angaben (Nr. 23c BedarfsplRL-Ä).

Sowohl für die Berechnung des Ausgangspunktzahlvolumens als auch des Vergleichspunktzahlvolumens nach Nr. 23c BedarfsplRL-Ä ist das im Zeitpunkt der Abrechnung jeweils geltende Berechnungssystem für die vertragsärztlichen Leistungen maßgeblich. Auf Antrag des Vertragsarztes sind die Gesamtpunktzahlvolumina neu zu bestimmen, wenn Änderungen des EBM oder vertragliche Vereinbarungen, die für das Gebiet der Arztgruppe maßgeblich sind, spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlagen haben. Die Kassenärztlichen Vereinigungen oder die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen können eine Neuberechnung beantragen, wenn Änderungen der Berechnung der für die Obergrenzen maßgeblichen Faktoren eine spürbare Veränderung bewirken und die Beibehaltung der durch den Zulassungsausschuss festgestellten Gesamtpunktzahlvolumina im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung-Benachteiligung darstellen würde (Nr. 23e BedarfsplRL-Ä).

Zutreffend geht die Beklagte zunächst davon aus, dass die Festsetzung mit Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte vom 31.05.2005, der bestandskräftig geworden ist, für alle Beteiligten und das Gericht bindend erfolgt (vgl. BSG, Urt. v. 28.08.2013 – B 6 KA 43/12 R – BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 11, juris Rdnr. 15; BSG v. 28.08.2013 – B 6 KA 50/12 R – SozR 4-2500 § 106a Nr. 12, juris Rdnr. 19; BSG; Urt. v. 28.08.2013 – B 6 KA 17/13 R – juris Rdnr. 16; LSG Hessen, Urt. v. 12.12.2007 – L 4 KA 62/06 – www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris, Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen durch BSG, Beschl. vom 28.01.2009 – B 6 KA 17/08 B – BeckRS). Mit der bestandskräftigen Festsetzung durch den Zulassungsausschuss ist die Punktzahlenobergrenze festgelegt. Die Beklagte ist aber bei der Berechnung der Honoraranforderung nicht nur an die Festsetzung der Punktzahlvolumina gebunden, sondern auch an die der Festsetzung zugrunde liegende Berechnung. Dies hat die Kammer bereits mitUrteil v. 05.10.2011 – S 12 KA 288/10 – juris entschieden, die Beklagte hat die hiergegen eingelegte Berufung zum Az.: L 4 KA 62/11 am 01.02.2012 zurückgenommen. Nach neuerlicher Prüfung hält die Kammer an ihrer im Urteil v. 05.10.2011 dargelegten Rechtsauffassung fest.

Der Zulassungsausschuss ist davon ausgegangen, dass auf die Partner der ursprünglichen, aus drei Vertragsärzten bestehenden Gemeinschaftspraxis, jeweils entsprechend der EHV-Quote ein gleicher Anteil von 33 % des Leistungsumfangs entfällt.

Auf dieser Grundlage hat er die Punktzahlobergrenze festgesetzt. Das ist, auch unabhängig von der Bestandskraft, nicht zu beanstanden.

Nach Nr. 23d Satz 1 BedarfsplRL-Ä hat die Leistungsbeschränkung arztbezogen bei Festsetzung der Obergrenze zu erfolgen. Nr. 23d Satz 3 BedarfsplRL-Ä bestimmt, dass der Zulassungsausschuss, wenn der Antragsteller in eine bereits bestehende Gemeinschaftspraxis aufgenommen werden soll, die Berechnungen nach Nr. 23c entsprechend der Zahl der bereits tätigen Vertragsärzte in der Gemeinschaftspraxis zu mindern ist; handelt es sich um eine fachverschiedene Gemeinschaftspraxis, so ist für die Leistungsbeschränkung Bezugsgröße das Leistungsvolumen des fachidentischen Vertragsarztes. Daraus folgt, dass die Berechnung des maßgeblichen aktuellen Punktzahlvolumens seitens der Beklagten in gleicher Weise zu erfolgen hat. Ansonsten wären Punktzahlobergrenze und aktuelles Punktzahlvolumen nicht vereinbar. Nr. 23d Satz 3 BedarfsplRL-Ä geht insofern von einer gleichmäßigen Leistungserbringung in einer fachidentischen Gemeinschaftspraxis aus. Im Übrigen kann sich die Beklagte auch auf die sog. EHV-Quote stützen, die das tatsächliche Leistungsgeschehen widerspiegeln soll. Die vormalige Aufteilung der Leistungserbringung bzw. EHV-Quote ist auch weiterhin maßgebend, es kann keine neue Quotelung vorgenommen werden, da nach dem genannten Regelwerk der kein Job-Sharing-Verhältnis eingehende Partner einer Gemeinschaftspraxis im Grundsatz von dem Job-Sharing-Verhältnis unberührt bleiben soll. Bei der Berechnung des maßgeblichen Punktzahlvolumens in einer Gemeinschaftspraxis, in der ein Job-Sharing-Partner tätig ist, ist zunächst für die übrigen Praxispartner, die kein Job-Sharing-Verhältnis eingegangen sind, das ihnen zuzurechnende Punktzahlvolumen abzuziehen. Bei dieser Aufteilung ist die Aufteilung heranzuziehen, die Grundlage der Festsetzung des Zulassungsausschusses war (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 05.10.2011 – S 12 KA 288/10 – juris Rdnr. 33 ff.).

Die Quotelung von 33 % ist bereits im „Berechnungsbogen-Erklärung zum Job Sharing – gemäß § 101 Abs. 1 Sätze 4 und 5 SGB V“ mitgeteilt worden, der von beiden Job-Sharing-Partnern der Klägerin unterschrieben worden ist. Die Erklärung der Mitglieder der Klägerin mit Datum vom 18.05.2005 über ihre EHV-Anteile ab 01.06.2006, nach der auf Herrn Dr. D. und Herrn Dr. E. jeweils 40%, auf Herrn F. und Frau C. jeweils 10%. entfallen sollten, war offensichtlich an den Zulassungsausschuss gerichtet, der erst darauf am 31.05.2005 getagt hat. Alle Mitglieder der Klägerin haben dann mit Datum vom 31.05.2005 einen weiteren „Berechnungsbogen-Erklärung zum Job Sharing – gemäß § 101 Abs. 1 Sätze 4 und 5 SGB V“ unterzeichnet, der für die Job-Sharing-Partnerschaft wiederum einen Leistungsanteil von 33 % vorsah. Von daher ist davon auszugehen, dass die Klägerin und der Zulassungsausschuss die Heraufsetzung der Quote auf insgesamt 50 % als obsolet angesehen haben. Insofern liegt eine entsprechende Erklärung der Klägerin vor. Jedenfalls bestand bereits von daher für die Beklagte kein Anlass, von unterschiedlichen Quoten auszugehen. Insofern kommt es auch nicht auf eine Anzeige allein gegenüber der Klägerin an, da das Abrechnungsvolumen und der Leistungsanteil des Job-Sharing-Partners die vom Zulassungsausschuss festzulegende Punktzahlobergrenze bestimmen. Die nachträgliche Veränderung des Leistungsanteils führt damit faktisch zu einer Veränderung der Punktzahlobergrenze. So könnte die Angabe eines geringeren Leistungsanteils dazu führen, dass von einer Berichtigung abgesehen wird, da dann die Punktzahlobergrenze nicht erreicht wird. Insofern hält die Kammer die Auffassung der Beklagten für unzutreffend, die Bindungswirkung des Beschlusses des Zulassungsausschusses erstrecke sich nur auf das festgelegte Gesamtpunktzahlvolumen, nicht aber darauf, wie bestimmt werde, welches Leistungsvolumen dem Job-Sharing-Paar zugeordnet werde.

Letztlich ist die Problematik der Verknüpfung von Leistungsanteil und EHV-Quote geschuldet, wobei letztere aufgrund bloßer Erklärung der Beteiligten geändert werden konnte. Insofern spricht die seinerzeitige Quote von 33 %, die insofern weitgehend gleichen Leistungsanteilen aller Mitglieder der Klägerin vor Beginn der Job-Sharing- Partnerschaft entspricht, nicht zwingend für eine Umgehung der Punktzahlobergrenze. Insofern weist die Beklagte selbst darauf hin, dass die Gesamtleistungsmenge der Berufsausübungsgemeinschaft gleich geblieben ist. Im Übrigen dürfte sich die Problematik mit der Einführung der lebenslangen Arztnummer erledigt haben, da mit Hilfe dieser genau der jeweilige Leistungsanteil innerhalb einer Berufsausübungsgemeinschaft festgestellt werden kann.

Der Bescheid der Beklagten ist ferner rechtswidrig, weil der Anpassungsfaktor (Nr. 23f BedarfsplRL-Ä) EBM-bedingte, von der Leistungserbringung der Job-Sharing-Praxis unabhängige Punktezahlausweitungen ermöglichen soll, es aber aufgrund der ungleichzeitigen Berechnung des Anpassungsfaktors – Vergleich des Abrechnungsvolumen der Praxis vor Einführung des EBM 2005 (hier: Aufsatzquartal III-04) mit dem Fachgruppendurchschnitt nach Einführung des EBM 2005 – zu einer Fehlberechnung kommt (vgl. SG Marburg, Urt. v. 10.11.2010 – S 12 KA 555/09 – juris). Dies wird von der Beklagten nicht bestritten. Sie hat insofern selbst darauf hingewiesen, dass hieraus allein eine Verminderung des Berichtigungsbetrags auf 28.278,83 € brutto folgen würde.

Die Klage war aber im Übrigen abzuweisen.

Der Bescheid der Beklagten war nur im tenorierten Umfang aufzuheben. Die Beklagte hat eine Vergleichsberechnung auf der Grundlage eines Leistungsanteils der Job-Sharing-Partner unter Berücksichtigung der EBM-Ungleichzeitigkeiten vorgelegt. Danach verbleibt noch ein Berichtigungsbetrag in Höhe von 113,66 € brutto.

Nach allem war der Klage lediglich im tenorierten Umfang stattzugeben und war sie im Übrigen abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. Die notwendigen Kosten des Verfahrens waren nicht nach den Teilen des Obsiegens und Unterliegens aufzuteilen, da die Klägerin nur zu einem geringen Teil unterlegen ist (§ 197a SGG i. V. m. § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO.